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Geschädigte

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Anschrift(Pflichtangabe)

Straße Stadt PLZ Land

Versicherung

Angaben zu Gesellschaft und ggfs. versichertem Kfz-Kennzeichen des Geschädigten.

Versichert bei(Pflichtangabe)

Kfz-Kennzeichen(Pflichtangabe)

Kfz-Hersteller/Typ

Schadendaten

Beschreiben Sie den Schaden bitte so ausführlich und detailliert wie möglich.

Schadendatum(Pflichtangabe)

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Schadenort(Pflichtangabe)

Beschreibung des Schadens(Pflichtangabe)

Höhe des Schadens in Euro(Pflichtangabe)

Ist der Gegenstand geliehen/gemietet/gepachtet?(Pflichtangabe)

Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?

Wenn ja:

Behörde

Name der Dienststelle

Aktenzeichen

Fotos

Wurden Fotos vom Schaden gemacht?

Fotos

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Zusätzliche Angaben: KfZ

Vollkaskoschaden

Art der Beschädigung

Aktueller Standort des Kfz

Ist der Versicherungsnehmer vorsteuerabzugsberechtigt?

nein

Fotos und/oder Kostenvoranschlag

Wenn vorhanden, bitte mitsenden

Fotos

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Vollkaskoschaden

Fahrzeuglenker

Vom Versicherungsnehmer abweichender Fahrzeuglenker zum Unfallzeitpunkt

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Vorname

Nachname

Anschrift

Straße Stadt PLZ Land

War die Fahrt vom Versicherungsnehmer genehmigt?

nein

Fahrzeuglenker

Fahrerlaubnis

War der Fahrzeuglenker zum Schadenzeitpunkt in Besitz einer für das gefahrene Kfz gültigen Fahrerlaubnis?

Wenn ja:

Führerscheinklasse

Seit wann?

JJJJ Schrägstrich MM Schrägstrich TT

Ausstellende Behörde

Einschränkungen oder Auflagen

Fahrerlaubnis

Drogen- / Alkohol

Stand der Fahrzeuglenker unter Drogen- / Alkoholeinfluss?

Wenn ja:

Welche?

Ergebnis der Untersuchungen?

Drogen- / Alkohol

Anhänger

War beim Unfall ein Anhänger vorhanden und/oder am Schadenhergang beteiligt?

Wenn ja:

Amtliches Kennzeichen

Anhänger versichert bei

Anhänger Vertragsnummer

Anhänger

Verletzte

Wenn ja:

Verletzte?

Verletzte

Zeugen

Wenn ja:

Welche Zeugen können Sie benennen?

Zeugen

Strafverfahren

Ist ein Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet worden?

Wenn ja:

Behörde

Aktenzeichen

Strafverfahren

Fahrerflucht

Liegt Fahrerflucht vor?

nein

Fahrerflucht

Ihre Angaben

Überprüfen Sie vor dem Absenden bitte Ihre Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit.

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Schadenmeldung

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Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unvollständige Angabe kein Nachteil entsteht. Bitte beachten: Bis Abschluss des Schadenvorgangs kann der Versicherer die Schadenbesichtigung verlangen.

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